MCTV光
インターネットサービス　
コース変更申し込みフォーム

• 毎月20日 23時59分までのお申し込みは翌月から変更となります。ただし、D-ONU（光インターネット用機器）の交換が必要な場合は交換完了月の翌月から変更コースの料金が適用されます。
• 光10Gコースは専用D-ONUの設置が必要です。工事業者が訪問させていただき、専用D-ONUに交換完了後、光10Gコースがご利用いただけます。機器の準備が整い次第、工事業者から電話連絡いたします。
• 受理のご連絡はメール又は文書をお送りします。確認事項などある場合は、電話にてご連絡させていただく場合がございます。（info＠mctv.jpからのメールが受信できるように設定をお願いします。）

契約者名	漢字必須
	ふりがな 必須
担当者名（契約者が企業・団体の場合等）
生年月日（個人契約の場合）		年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
住所	郵便番号必須
	市郡名、町村名必須
	番地必須
	建物名・部屋番号
電話番号	自宅または契約電話番号必須
	本件に関する 連絡先電話番号　第１必須
	本件に関する 連絡先電話番号　第２
メールアドレス必須
変更後のコース必須		光１０Gコース 月額5,940円 光１Gコース 月額4,730円 光３００Mコース 月額3,960円 ※光10Gコースは専用D-ONUの設置が必要です。工事業者が訪問させていただき、専用D-ONUに交換完了後、光10Gコースがご利用いただけます。機器の準備が整い次第、工事業者から電話連絡いたします。
利用中のテレビコース選択必須		多チャンネルコース 地上・地域・BSコース(月払い)、地上・地域コース(月払い) 地上・地域・BSコース(年払い)、地上・地域コース(年払い) 利用していない ◆お支払方法について必須 月払いに変更する(月額1,210円) 月払いに変更しない(年額12,100円) ※月払いの場合、セット割引が適用となります。 ※変更後、年払いに戻すことはできません。
テレビサービス契約者名	漢字必須
	ふりがな必須
テレビサービスの契約者以外で申込みの場合必須		テレビサービスの契約者以外で申し込みの場合は 　  契約者に同意のうえ申し込みをします。
Mac ※D-ONUに貼り付けてあるバーコードシールの右記表示項目番号をご記入ください。
通信欄 （補足事項などございましたらお書きください。）
≪重要≫ ご確認後、チェックをしてください。必須 インターネット接続サービス契約約款 インターネット接続サービス利用規約 インターネットコース変更についての注意事項		規約・約款を承認の上、変更申し込みをします。 コース変更の注意事項を確認の上、変更申し込みをします。

ホームページからのお申し込みについて

• お客様にご記入いただいた個人情報については、当社で責任を持って管理し、本申し込みの対応のみで使用いたします。
  第三者（当社の業務を受託する関連会社担当部署を除く）への開示や他の目的での使用はいたしません。
• 必要事項に記入漏れ、記入間違い、虚偽の内容がある場合は申し込み自体が無効となる場合があります。
• 個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。

同意する

※お問い合わせ等のページは、GMOインターネット株式会社のSSLにより、個人情報などを自動的に暗号化しております。